Subglandular, Submuscular, Subfascial ou Dual Plane?

Definir qual a posição ideal dos implantes de silicone é fundamental na Cirurgia de Mamoplastia de Aumento. É mais uma das muitas decisões que você deverá tomar em conjunto com o seu cirurgião plástico na primeira consulta médica. Para chegar ao posicionamento ideal do seu implante mamário, são avaliadas questões como o tamanho dos implantes, seu biótipo ou anatomia corporal, a qualidade de sua pele, além é claro, de seus objetivos estéticos, para enfim chegarem ao consenso.

Portanto, ao se dirigir para a consulta, ainda que tenha preferências prévias, saiba que será necessário discutir com seu cirurgião plástico sobre as várias opções de posicionamento dos implantes mamários. Ainda que sua opinião seja relevante, é importante confiar na experiência e no conhecimento técnico do seu cirurgião, caso ele indique uma posição diferente daquela planejada por você. Um detalhe importante é que próteses de mama NÃO interferem na amamentação, qualquer que seja o plano escolhido.

As principais opções de posicionamento dos implantes de mama, vantagens e desvantagens serão detalhadas abaixo:

Existem 4 planos onde as próteses podem ser implantadas:

1.    abaixo da glândula mamária (subglandular)

2.    abaixo da fáscia do músculo peitoral (subfascial)

3.    abaixo do músculo em si (submuscular ou retropeitoral)

4.    metade abaixo da glândula e metade abaixo do músculo (dual plane)

SUBGLANDULAR

Os especialistas comentam que a principal característica levada em consideração na hora de verificar onde o implante será colocado é a quantidade de tecido mamário que a paciente apresenta.

No plano subglandular ou abaixo da glândula mamaria, o implante é colocado entre o tecido mamário e o músculo peitoral maior. 

As vantagens desse plano é, por este plano ser o mais utilizado, devido o fácil descolamento para a criação da loja para a colocação do implante, e também, por permitir uma boa hemostasia durante a cirurgia (controle do sangramento).  Esse posicionamento também é uma boa alternativa para pacientes que desejam ter um colo mais marcado.

O pós-operatório costuma ser mais confortável, menos doloroso, e dura poucos dias.

A desvantagem deste plano é que em pacientes muito magras e sem nenhum ou pouco tecido mamário, o implante pode deixá-lo muito visível. E além do resultado poder se tornar artificial, existe sempre a possibilidade de se formar pequenas dobras (rippling) na pele da paciente e maior risco de contratura capsular.

SUBFASCIAL

No plano subfascial, o implante é colocado na posição subglandular, abaixo da fáscia do músculo peitoral (que é uma membrana fina e transparente - fáscia - que envolve o músculo).  Esta técnica é mais utilizada  nos implantes  posicionados pela axila, onde se apresenta mais espessa e pode ser descolada para a colocação do implante.

As vantagens desta técnica são controversas, mas seus defensores acreditam que a fáscia pode ajudar na estabilidade, cobertura e posicionamento do implante.

A hemostasia é igual ao do plano subglandular, porém, a dissecção desta fáscia é mais difícil, tornando a cirurgia um pouco mais demorada. Outra vantagem deste plano seria um resultado mais duradouro, pois a ptose mamária (caimento) demoraria mais para acontecer, devido a sustentação que a fáscia oferece. 

Em relação às pacientes muito magras e com pouca glândula mamária, a fáscia também oferece uma barreira a mais para evitar o aparecimento do rippling (ondulação).

Na prática esta técnica é pouco utilizada pelos médicos no Brasil.

SUBMUSCULAR

O plano submuscular é o mais utilizado depois do plano subglandular.  As indicações e vantagens para se colocar o implante neste plano são:

1.    pacientes muito magras que precisam de uma cobertura maior entre a pele e o implante para que este não se torne visível, oferecendo maior naturalidade a médio e longo prazo, já que no curto prazo a mama fica mais inchada

2.    pacientes que desenvolveram contratura capsular ou simastia no plano subglandular e que precisam trocar de plano

3.    pacientes com forte história familiar de câncer de mama, pois necessitam de uma proteção  entre a glândula mamária e o implante em si, para facilitar  eventuais necessidades de punções para biópsias 

4.    Neste plano, as pacientes ficam livres de preocupações, com eficácia nos resultados de exames radiológicos

Além destes fatores, também podemos citar a preferência do cirurgião. Na prática, alguns médicos têm a preferência por este plano e acabam indicando por estarem mais familiarizados com este tipo de dissecção. 

A desvantagem do plano submuscular é que o pós-operatório exige maior cuidado, pois a contração do músculo peitoral, nesse período, pode deslocar o implante para os lados, e com isso, pode modificar a aparência da mama. Mais ainda, no período pós-operatório, a dor e o desconforto  tem a tendência de ser mais intensa uma vez que ocorre a distensão dos músculos durante a cirurgia. Sendo assim, a recuperação se torna mais lenta, maior necessidade de analgésicos e as restrições como dirigir ou fazer exercícios duram mais tempo.

A prótese submuscular também apresenta uma característica que pode incomodar algumas pacientes, principalmente aquelas de perfil corporal longilíneo, com mama de implantação mais baixa no tórax. Essas pacientes, independente do volume escolhido para o implante, sempre terão o colo mais baixo (lembre-se que a prótese é centralizada na aréola) e quando desejarem o colo mais marcado, procurarão compensar essa posição empurrando a mama para cima com auxílio do sutiã. No entanto, encontrarão dificuldade em subir a mama para a posição desejada, pois o músculo atua como uma barreira impedindo grandes elevações da mama.
          Portanto, a escolha da prótese pelo plano submuscular tende a deixar a mama sempre em contornos mais naturais, mesmo nas ocasiões em que você desejar um colo mais marcado. Fique atenta a esses detalhes antes de sua decisão final, isso poderá influenciar o resultado de sua cirurgia no futuro.

Duplo Plano (Dual Plane)

Em casos que combinam hipomastia (atrofia ou glândula mamária insuficiente), ptose moderada e hipertrofia do músculo grande peitoral, a escolha da localização do implante torna-se um verdadeiro desafio ao cirurgião plástico. Esse tipo de mama é comum em pacientes atletas e que usam anabolizantes, explicando a atrofia da mama e a hipertrofia do músculo. Caso o cirurgião opte pelo plano submuscular, poderá obter um resultado desgracioso, com duplo contorno da mama, fortemente marcada pela borda do músculo grande peitoral hipertrofiado. Por outro lado, caso o plano subglandular seja o escolhido, obteria um resultado favorável nos primeiros meses e um grande problema para administrar posteriormente, com possibilidade de contratura capsular e deformidade das mamas em decorrência do implante grande para correção da ptose associado a uma cobertura mamária muito fina. Os autores Tebbets et. al. descrevem um artifício para esses casos, que chamaram de dual plane.

Esse "plano duplo" tem como particularidade um pequeno descolamento da parte inferior da mama sobre o músculo, fazendo com que este se retraia um pouco mais superiormente, deixando o implante mais coberto pela mama, para preencher o polo inferior e, assim, tratar melhor a ptose. 
Não surge aí uma nova localização para o implante, mas sim, uma manobra para melhor adaptar o implante ao plano submuscular clássico, que também não deixa de ser um plano duplo, pois com a miotomia do grande peitoral, o implante não é coberto totalmente pelo músculo. É claro que, em casos de ptose acentuada, mastopexia para elevação das aréolas deve ser cogitada, sendo o plano submuscular bem indicado por interferir menos na vascularização das aréolas. 

Portanto, explicaremos um pouco mais sobre o plano dual plane:

No plano misto de colocação do implante, o posicionamento é parcialmente submuscular (região superior e central da mama) e parcialmente subglandular (região inferior e lateral da mama).

Através dessa técnica, é possível obter os benefícios de cada uma das técnicas apresentadas (subglandular e submuscular), o que permite reduzir determinados problemas existentes em cada uma delas isoladamente.

As vantagens desse plano são resultados de mamas bastante naturais, sem bordos visíveis ou palpáveis superiormente, principalmente no colo. É indicada para pacientes com pouco tecido mamário. Além disso, diminui consideravelmente a possibilidade de surgimento de ondulações visíveis na superfície, também conhecidas como ”rippling”. Permite a colocação de volumes maiores. Diminuem as chances de contratura capsular. O pós operatório é mais confortável comparado com o plano totalmente submuscular

As desvantagens são que o pós-operatório pode ser um pouco mais dolorido, pois ocorre a divisão do músculo peitoral.  Esta técnica não permite uma grande aproximação dos seios, ou seja, as mamas ficam mais afastadas.

Divisão Muscular (Muscle-splitting)

A técnica da divisão muscular (Muscle-splitting) pode ser considerada a evolução da Dual-plane. Isso porque diferentemente da técnica de duplo plano, onde o músculo é cortado para o posicionamento do implante, na Muscle-splitting o músculo é apenas dividido ao longo de suas fibras, o que não gera tantos traumas.
As vantagens deste plano é que o implante fica coberto pelo músculo peitoral apenas na sua porção mais superior, para evitar o efeito redondo ou mesmo as ondulações visíveis do implante (rippling).
Além disso, a divisão muscular não costuma gerar deformidade de contorno quando existe contração muscular (“a chamada “alteração dinâmica”), nem mesmo movimentação dos implantes.

As desvantagens deste plano é vista em pacientes com musculatura peitoral muito forte, pois o músculo pode “empurrar” o implante para baixo. Além disso, em raros casos, o músculo pode “escorregar” para trás do implante, deixando este totalmente subglandular.

O cirurgião plástico, ao escolher a localização do implante, deve levar em conta critérios técnicos comprovados pela literatura médica e buscar associá-los com o perfil da paciente. É importante ter domínio da colocação dos implantes pelos dois planos, para que se tenha arsenal cirúrgico completo para tratar otimamente todos os casos.

OBS: Apesar de "Prótese de silicone" não ser o termo técnico correto, mas sim "Implante de Silicone", este termo se popularizou entre profissionais da área da saúde e pacientes para fácil entendimento.