Contratura Capsular em Prótese de Silicone

Após a colocação do implante de silicone, o corpo isola o material exógeno fazendo uma cápsula de tecido fibroso que envolve o implante, como uma cicatriz interna e secundária.
Um processo natural e de caráter benéfico do organismo quando um corpo estranho, no caso o silicone, é inserido no organismo, ou seja, encapsular é fisiológico (normal), porém, a contratura dessa cápsula é considerada uma condição patológica ativa, quando o organismo se excede no depósito de colágeno, passando por um processo de "fibrose construtiva", que apresenta a cápsula cada vez mais rígida a ponto de começar a contrair e deformar o implante, prejudicando o êxito estético. Essa ação de defesa do organismo provoca uma reação imunológica de proteção.

Histologicamente, alguns textos mostram que com 30 dias já se pode distinguir uma cápsula bem desenvolvida onde alguns elementos celulares iniciais vão desaparecendo, enquanto outros adquirem maior presença e importância, com formação de uma estrutura com várias camadas de fibroblastos, miofibroblastos, fibrócitos, tecido conjuntivo e histiócitos envolvidos por um tecido relativamente acelular e rico em fibras colágenas.

Os miofibroblastos são células especializadas, derivadas dos fibroblastos, pericitos, células musculares lisas e de algumas células do estroma, que apresentam características contráteis. A disposição celular dessa camada exerce uma tração sobre o implante mamário, determinando sinais e sintomas variáveis da mama, como: rigidez, inelasticidade, desconforto, sensibilidade areolar e aumento da firmeza da mama. Posteriormente a mama torna-se assimétrica e as vezes dolorosa.

Classificação da Contratura Capsular

Uma vez evidenciada a contratura capsular, a mesma é classificada em graus, que variam de I a IV. Seu diagnóstico é evidentemente clínico, no entanto, exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear podem colaborar no diagnóstico.

RMN com presença de Contratura Capsular

RMN com bobina de corpo e mama constatando Contratura Capsular

A ressonância magnética de mamas com contraste é realizada com equipamentos de alto campo e com bobina específica, sendo o exame mais eficaz na detecção de lesões e contraturas capsulares.

A classificação de Baker, é o método mais aceito para classificar os graus de contratura capsular:

#Grau I: São mamas de aspecto natural e representa o resultado esperado. No grau I, não ocorre um encapsulamento do implante, mas sim um endurecimento fisiológico normal e benéfico que cede por volta do 30º dia de P.O.

#Grau II: A contratura da cápsula é leve, somente observada na palpação do cirurgião, apresenta-se como um pequeno endurecimento, e o paciente, na maioria dos casos, não apresenta queixas ou sintomas.

#Grau III: Apresenta um grau moderado de contratura capsular, sendo esta observada na inspeção e palpação do cirurgião e da paciente. Algumas pacientes apresentam sintomas como dor e sensação de peso, assim como uma assimetria das mamas.

#Grau IV: A contratura capsular é severa, sendo nitidamente perceptível na inspeção e palpação. A mama comprometida apresenta-se endurecida e com formato arredondado, desforme e com pouca ou nenhuma mobilidade à manipulação. A paciente apresenta sintomas como dor, sensação de peso, desconforto para dormir e nítida diferença a simetria entre uma mama e outra. Neste grau, se faz necessária uma intervenção cirúrgica para a troca do implante.

 GRAU II

 GRAU III

 GRAU IV

 GRAU IV

 GRAU IV

Na figura acima, podemos observar a esquerda uma contratura capsular grau IV, ao centro o implante que estava dentro desta contratura, e na direita somente a cápsula de contratura, isto é o tecido cicatricial.

Os pacientes com grau II, normalmente não é necessária a troca dos imlantes, porém, já estão incluídos na análise da contratura capsular, e recomendam intervenção médica, medicamentosa e fisioterapêutica com acompanhamento da paciente por tempo superior a 42 meses.

Fatores de Risco

Muito fatores estão envolvidos na contração dessa cápsula fibrosa, como:

# uma resposta inflamatória exacerbada;

# infecção;

# pacientes em tratamento oncológico que colocaram implantes ou expansor de pele pós mastectomia;

# marca e tipo de superfície do implante;

# pouco tecido mamário;

# trauma;

# seroma;

# hematoma;

# instrumental inadequado e contaminação;

# corpo estranho (gazes e compressas);

# talco das luvas e manuseio inadequado do implante;

# proliferação celular aumentada associada a presença de miofibroblastos;

# fatores influenciadores ainda em estudo, como emocionais e psicológicos.

Um estudo em 2012 relatou que o índice de massa corporal, terapêutica hormonal, tabagismo e o consumo de álcool não obtiveram associação significativa com o desenvolvimento da contratura capsular.

Tratamento e Prevenção da Contratura Capsular

Um estudo realizado em 2012 constatou que a diversidade de tratamentos e estudos voltados à prevenção e ao tratamento da contratura capsular é um dos principais obstáculos enfrentados no pós implante mamário, cuja incidência é de 2 a 4%, independente do cirurgião ou da técnica utilizada para sua colocação.

Atualmente os tratamentos mais comuns para reverter a contratura capsular são a capsulotomia ou capsulectomia.

A Capsulotomia pode ser definida de 3 formas:

# Capsulotomia Aberta: consiste em realizar incisões na cápsula patológica, sem sua retirada, com o objetivo de relaxá-la.

# Capsulotomia Endoscópica: consiste na mesma técnica da capsulotomia aberta, só que é feita através do endoscópio.

# Capsulotomia Fechada: consiste na quebra da cápsula fibrosa ao redor do implante de silicone através de manipulação externa específica, uso medicações e ultrassom terapêutico.

Muitos cirurgiões consideram esta técnica antiquada e violenta, com risco de ruptura do implante, porém a técnica, quando realizada de forma correta, oferece bastante sucesso no tratamento.

Capsulectomia:

A capsulectomia é realizada em casos mais severos de contratura capsular (grau4), ou quando os métodos de capsulotomia não tiveram sucesso. Consiste na retirada da prótese, recolocando e posicionando um novo implante de diferente textura e plano, ou em último caso, a retirada total e definitiva do implante.

Vídeo demonstrativo de Capsulectomia

Algumas condutas médicas são consideradas importantes na prevenção da contratura capsular, como:

#o uso de antibióticos sistêmicos pré-operatórios, 

#hemostasia rigorosa, 

#uso de esteroides ou antibióticos na loja do implante, 

#emprego de implantes texturizados ou de espuma de poliuretano (o médico saberá a melhor indicação), 

#uso da melhor marca e melhor coesividade do gel de silicone,

#uso da melhor tecnologia de envoltório (elastômero),

#colocação do implante no plano subpeitoral,

#dreno de sucção com aspiração contínua, entre outros.

Um estudo de 2006 considerou que a profilaxia antibiótica é de extraordinária importância, propondo a lavagem do local (loja) de colocação do implante (cirurgia estética) com antioterapia tripla (cafazolina, gentamicina e bacitracina) gerando um índice de 1,8% comparado a 9% do grupo controle, portanto, uma redução de 4 a 5 vezes na incidência. Este estudo enfatizou, desta forma, o papel da infecção como provável fator etiológico desta afecção.

No pós operatório, o uso de ultrassom, manipulações corretas e administração de medicamentos associados a vitamina E iniciados precocemente, podem prevenir, tratar ou reduzir o grau da contratura capsular, porém esta conduta pode varias entre cirurgiões.

Manipulação Externa

A finalidade da manipulação é movimentar os implantes dentro da loja que foi criada, de maneira que se desprenda através de técnicas específicas após a 1ª semana de P.O., com movimentos circulares de deslizamento no sentido horário e anti-horário, movimentos de lateralidade, para cima e para baixo, movimentos nas diagonais e mobilização em toda base do implante. O toque deve ser suave mas com firmeza, regular e contínuo, em toda sua extensão, sem forçar ao extremo. É técnica e não força.
A manipulação correta deve ser feita pelo próprio cirurgião, ou por um fisioterapeuta que conheça a técnica e trabalhe com o P.O. de C.P.

Este protocolo, quando associado à ativos antiglicantes e anti-inflamatórios, potencializam os resultados.

Geralmente conseguimos com o tratamento, reduzir em 1 grau a contratura (grau III de comprometimento reduz para II, onde este e na maioria das vezes aceito e tolerado pela paciente).

Ultrassom na Contratura Capsular

A utilização da manipulação, complementada com o ultrassom fisioterapêutico profilático e precoce e causa um alívio imediato no incômodo e diminui a frequência de endurecimento das mamas. Este tratamento é geralmente iniciado após a 1ª semana de cirurgia.
O ultrassom utilizado na frequência, potência, intensidade, modo pulsado e tempo correto, atua reduzindo o nível de células inflamatórias e a proliferação de fibroblastos, além de exercer importante efeito fibrinolítico. Sua aplicação proporciona condições para a formação de uma cápsula mais relaxada, de menor espessura e menor capacidade de contração.

 

Medicamentos que ajudam a reduzir a rejeição dos implantes mamários

Atualmente os cirurgiões plásticos tem indicado para pacientes com exames laboratoriais de prova de função hepática normal, o uso oral do Zafirlucast (nome comercial - Accolate), na dose de 2 comprimidos de 20mg, 2x ao dia, iniciando no 1º mês de P.O., e 1x ao dia por mais 2 meses. Outro medicamento também utilizado é o Montelucast Sódico (nome comercial - Singulair) 10mg, 1x ao dia por 3 meses. Esses medicamentos devem ser sempre associados com a vitamina E 2mgs/dia para potencializar sua ação.

Este tratamento vem sendo utilizado de forma profilática e preventiva da contratura capsular. Apesar do seu mecanismo de ação ainda não estar totalmente estabelecido, por ser um medicamento utilizado para o tratamento da asma, existem evidências clínicas da melhora da contratura capsular com o seu uso. Sua eficácia parece estar atribuída à inibição dos antagonistas dos leucotrienos e provável efeito supressor sobre os fibroblastos e miofibroblastos. Os efeitos colaterais são bem toleráveis, porém algumas pacientes podem referir dor de cabeça, náusea e raramente podem apresentar hepatopatias.
OBS: Associando a medicação com o ultrassom e as manipulações específicas, observamos um grau de maciez maior das mamas no pós operatório.

Fotos de evoluções de tratamento de contratura capsular:

1.

Contratura capsular grau III e pós tratamento redução para grau II

2.

Paciente com contratura capsular grau IV, tratamento com medicações, manipulação e ultrassom (capsulotomia fechada)

Resultado de tratamento: grau IV para grau III

OBS: Apesar de "Prótese de silicone" não ser o termo técnico correto, mas sim "Implante de Silicone", este termo se popularizou entre profissionais da área da saúde e pacientes para fácil entendimento.