Mama Tuberosa

Na história das deformidades do mamilo e da aréola, esta incomum condição patológica, também chamada de mama tubular, que afeta mais as mulheres jovens e nulíparas. Esta deformidade pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.

É geralmente caracterizada pela presença dos seguintes elementos anatômicos: um anel de tecido fibroso e constritor na base da mama, localizado abaixo da aréola, que provoca herniação do complexo aréolo-mamilar. Esta deficiência do diâmetro da base mamária, geralmente ocorre nos 4 quadrantes, nos níveis horizontal e vertical, e uma hipoplasia glandular. 
Além de não permitir o correto desenvolvimento mamário durante a puberdade, impede o crescimento da mama, fazendo com que ocorra apenas o crescimento mamário em direção da aréola . Isso faz com que as mamas se tornem desproporcionalmente grandes e protuberantes, com formas cilíndricas e alongadas.

A busca dos cirurgiões plásticos pelo aprimoramento da correção dessa deformidade originou várias técnicas e manobras, sempre com o objetivo de diminuir o diâmetro da aréola, baixar o sulco mamário para sua posição correta, desfazer e  tratar o anel fibroso e reorganizar o tecido mamário no intuito de obter um formato “normal” das mamas. Usualmente a cicatriz cirúrgica localiza-se ao redor da aréola.

Esta cirurgia deve ser feita por um cirurgião que conheça a técnica, pois trata-se de um procedimento complexo, com técnicas diferentes das usadas em mamas normais, pois é preciso corrigir a região fibrosa, ou seja, a cirurgia somente de inclusão de implante de silicone não corrige satisfatoriamente o formato dessa mama se não corrigir juntamente o tecido fibroso. Se a técnica não for feita corretamente, é comum ocorrer recidivas.

É muito importante a manutenção desse anel, que servirá como um reforço para evitar o alargamento da aréola e a recidiva da herniação.

Há duas décadas, as pacientes brasileiras preferiam mamas pequenas, mas houve mudança considerável para a preferência por mamas grandes, onde praticamente 100% dos casos necessitam da inclusão de implante de silicone para corrigir a deficiência nos diâmetros da base mamária, nos níveis horizontal e vertical. O suporte muscular na base é usado para dar maior sustentação, evitando ptose da prótese, e proporcionando maior preenchimento do pólo inferior e simetrização entre as mamas, impedindo que o bordo da prótese seja palpável.

A parte herniada é corrigida com camadas de tecido dérmico desepidermizado, para redução do tamanho da aréola, baseado nos mesmos princípios para correção de hérnias incisionais abdominais, conforme técnica de Mayo, a qual sobrepõe as membranas herniadas. Essa sobreposição de retalhos é fixada ao anel constritor, podendo ser no sentido cefálico para elevar o mamilo, quando o mesmo está baixo, ou no sentido podálico, quando o mamilo está alto, para aumentar a distância do pólo superior.

O tempo de recuperação e os cuidados pós-operatórios são basicamente os mesmos da cirurgia de aumento das mamas (mamoplastia de aumento).

Sequência da técnica de Mayo para correção de hérnia incisional.

Classificação

Segundo Grolleau, o grau de má-formação da mama tuberosa pode ser classificado em:

# Grau I - Corresponde a 56% dos casos. A falta de desenvolvimento limita-se ao quadrante ínfero-interno, a aréola encontra-se desviada para baixo e para dentro, sendo o volume da mama normal ou hipertrófico;

# Grau II - Corresponde a 26% dos casos. Os quadrantes inferiores são deficientes em seu desenvolvimento e a aréola está desviada para baixo;

# Grau III - Corresponde a 18% dos casos. Todos os quadrantes estão afetados e são deficientes; a base mamária encontra-se retraída e a mama tem um aspecto de tubérculo caprino.

De acordo com Von Heimburg, há 4 tipos de má-formação, classificação muito semelhante à anterior. A classificação de Von Heimburg, por sua vez, subdivide o tipo II de Grolleau, sendo o tipo II com pele subareolar normal e o tipo III, com deficiência de pele subareolar associada a hipoplasia parenquimatosa nos quadrantes inferiores medial e lateral. O tipo I na classificação de Von Heimburg equivale ao tipo I de Grolleau e o tipo IV ao tipo III, respectivamente.

Posteriormente, preconizou-se uma definição objetiva de mama tuberosa, com utilização do índice de Northwood. Esse índice baseia-se, exclusivamente, na herniação do parênquima mamário através da aréola, como ponto fundamental no desenvolvimento da mama tuberosa.

É calculado pela relação entre a medida da protrusão parenquimatosa pela aréola (distância da ponta da papila ou mamilo à base da aréola, em centímetros) e o diâmetro areolar (cm). O índice superior a 0,4 define uma mama tuberosa, que pode ser classificada, em relação à gravidade, em leve (0,4 a 0,5), moderada (0,51 a 0,6) ou grave (0,61 a 0,7). A vantagem dessa classificação em relação às mencionadas anteriormente é a objetividade na definição e na graduação de mama tuberosa.

Demarcação e Técnica Cirúrgica

Existe algumas formas para se fazer a demarcação no corpo da paciente: com a paciente sentada ou em pé, mede-se a distância do antebraço, marcando-se o seu meio, à qual se adicionam mais dois centímetros, resultando na distância do mamilo até a fúrcula esternal, que geralmente forma com a fúrcula esternal e os mamilos um triângulo equilátero de 18 cm, variando no máximo 1 cm para mais ou para menos. Isso dará a localização do ponto A e indicará se o complexo aréolo-mamilar deve subir ou descer. 

Desenha-se uma nova aréola de 3 ou  4 cm de diâmetro, pois se sabe que essa aréola terá tendência a aumentar, sendo o diâmetro  excedente marcado. Marca-se, então, o novo sulco submamário, que será 5 ou 6 cm a partir do mamilo. Marca-se, também, toda a circunferência da base mamária. Na parte esternal, empurra-se a mama no sentido medial e observa-se até onde vai o tecido glandular.

Redução Areolar

Vídeo demonstrativo de Demarcação Pré Cirúrgica:

A seguir, o tecido areolar redundante, após marcação da nova aréola, é desepitelizado em toda a sua circunferência (1). Faz-se uma incisão hemi-areolar no pólo inferior, caso seja necessário descer ou subir o mamilo, a incisão deverá ser feita no pólo superior (2).

Esta incisão circunda a nova aréola, e terá mais ou menos 1 cm de profundidade, muda de direção e passa a ser oblíqua, quase horizontal no sentido superior ou inferior, formando um retalho, que contém o novo complexo aréolo-mamilar (3).

(1) Desepidermização do Anel Areolar Redundante

(2) A-) Confecção do túnel para introdução da prótese quando for necessário baixar  o complexo aréolo-mamilar;
B-) Confecção do polo superior quando for necessário subir o complexo aréolo-mamilar.

(3) Incisão do túnel mais ou menos um centímetro de profundidade, o qual mudará em sentido quase horizontal, no sentido inferior ou superior, formando um retalho, que contém o complexo aréolo-mamilar.

A seguir, na região central da mama, confecciona-se um túnel de 3 cm de diâmetro, o qual se estende até o músculo peitoral maior, e descola-se toda a glândula do peitoral, na extensão da marcação externa previamente realizada. Confecciona-se, então, um retalho do músculo peitoral, conforme técnica descrita por Milton Daniel (Prêmio George Arié 2004), e inclui-se a prótese de silicone (4). Em seguida, suturam-se os bordos inferiores do túnel próximo à prótese e sutura contínua (5).

(4) A: Retalho do pólo inferior do músculo peitoral e inclusão da prótese; B: prótese posicionada na sua loja definitiva, onde se observa o retalho do músculo peitoral no pólo inferior, conforme técnica descrita por Milton Jaime Daniel (Prêmio George Arié, 2004).

(5) Sutura dos bordos inferiores do túnel

Para a sutura dos retalhos areolar e desepidermizado, primeiramente, sutura-se o retalho desipidermizado sob o retalho do complexo aréolo-mamilar de tal maneira que o anel externo desepidermizado sofra uma redução uniforme (6). Depois, fixa-se o bordo incisado da aréola ao bordo cutâneo (7). Passam-se quatro pontos de aproximação da aréola ao tecido cutâneo e finaliza-se a sutura em toda a circunferência intradérmica (8).

(6) Superposição dos retalhos, sutura-se o retalho desepidermizado sob o retalho do complexo aréolo-mamilar

(7) Fixação do bordo do retalho areolar ao bordo cutâneo da mama, o qual contém o anel constritor.

(8) Sutura da derme areolar com a glandular.

Como o diâmetro externo torna-se reduzido pela superposição dos retalhos, não se usa sutura round Bloch, não se utiliza dreno, nem se imobiliza a mama, apenas usa-se sutiã compressivo. Na finalização da sutura, usamos cola (Dermabond-Prineo).

Em estudo recente de 2012, as pacientes com mama tuberosa que fizeram a correção cirúrgica juntamente com a inclusão do implante de silicone, não foram observados hipertrofia da cicatriz, aumento significativo da aréola e recidiva da hérnia.

Vídeo demonstrativo de técnica cirúrgica:

Fotos de Pacientes em Pré e Pós-Operatório Imediato e Tardio

A: Pré-operatório de mama tuberosa com pequeno aumento da aréola, não necessitando ressecção de pele. B: Pós-operatório de 2 anos com inclusão de prótese e com técnica de herniorrafia do tecido glandular.. Observamos a expansão simétrica do cone mamário e redução da projeção aréolo-glandular

A: Pré-operatório, vista anterior. B: Pós-operatório de 18 meses. Redução da aréola e inclusão de prótese

A: Pré-operatório, vista anterior. B: Pós-operatório de 4 anos. Redução areolar e inclusão de prótese de silicone. F: Pós-operatório decúbito dorsal (pós gestação de 1 ano).

Mais Fotos de Resultados Pós Cirurgia de Mama Tuberosa:

Discussão e Conclusão da Técnica Cirúrgica:

A recidiva da herniação da glândula pelo aumento do complexo aréolo-mamilar é a complicação de maior incidência em implantes mamários de mama tuberosa. Cabe ao cirurgião ter conhecimento neste tipo de caso específico.

Julga-se que a superposição de retalhos dermo-glandular, além de reduzir o diâmetro da aréola, evita a recidiva da hérnia e facilita o reposicionamento do mamilo para cima, quando baixo ou vice-versa. É muito importante que o anel constritor peri-areolar se mantenha íntegro, para que o mesmo tenha uma ação de retenção do tecido glandular dentro do cone mamário.

Partindo do princípio de que a herniação é consequente do não desprendimento do tecido cutâneo da aponeurose do músculo peitoral maior e esse tecido não foi distendido, observamos a curto prazo, no pós-operatório, que a base da mama adquire formato cônico, acompanhando o contorno da prótese pelo grande potencial de distensão do tecido glandular. Julga-se, então, não haver necessidade de incisões, (como as nervuras de um guarda-chuva), técnica preconizada por muitos autores de pesquisas científicas, pois essas vão deixar a prótese muito próxima do tecido cutâneo e, consequentemente, a longo prazo, a prótese torna-se aparente ou causa deformidades não estéticas.

Da mesma forma, é muito importante a não confecção de retalhos glandulares, pois geralmente há uma hipoplasia glandular e esses retalhos serão muito pequenos e ineficientes, deixando a prótese em posição descentralizada em relação ao cone mamário e ao complexo aréolo-mamilar. Como o novo sulco mamário inferior, com uso de prótese cada vez de maior volume, vai além da base da mama preexistente, o uso do retalho parcial de músculo peitoral irá reforçar o pólo inferior dessa mama, produzindo maior volume e uniformidade no contorno mamário, além de evitar a ptose da prótese e lateralização externa da mesma, impedindo que o bordo da prótese fique próximo ao tecido cutâneo e evitando que o mesmo seja palpável.

Portanto, podemos concluir que os resultados observados nas fotos, em médio e longo prazo comprovam a eficiência da técnica de inclusão de prótese e correção de tuberosidade, evitando-se a lesão do anel constritor e, seguindo os princípios de uma herniorrafia incisional, conforme técnica de Mayo, evitando a sua recidiva, o aumento significativo do diâmetro da aréola e o alargamento da cicatriz peri-areolar. Como é necessário fazer um novo sulco submamário e este está desprovido de tecido glandular, o retalho muscular dá um maior forro e proteção para a prótese, evitando a ptose da mesma e impedindo que a prótese se torne perceptível à palpação. O músculo permite colocar uma prótese de maior volume conforme a tendência atual, satisfazendo o desejo das pacientes.