Cirurgia de Subcisão

Nada incomoda mais as mulheres do que marcas de cicatrizes deprimidas e relevos na pele, como as tão odiadas celulites, principalmente por serem problemas que não possuem fácil solução e não podem ser eliminados facilmente.

No entanto, uma técnica cirúrgica pode ser aliada para combater esses problemas, dando a oportunidade de oferecer uma pele mais lisa e uniforme às pacientes, livre de marcas e relevos.

O que é Subcisão:

É uma técnica cirúrgica feita em consultório, quando o procedimento envolver uma área pequena, e utilizada para corrigir alterações do relevo da pele, como cicatrizes deprimidas ou aderidas (aquelas que formam uma depressão na pele), cicatrizes de acne, rugas profundas e localizadas, celulite de grau avançado, etc

A técnica visa romper os septos fibrosos, que são divisões fibrosas, presentes entre os compartimentos de gordura que ligam perpendicularmente a pele ao sistema aponeurótico, puxando a superfície da pele para baixo.

A palavra Subcision é originada do termo em inglês Subcutaneous Incisionless Surgery, que na língua portuguesa significa Cirurgia Subcutânea sem Incisão.

A técnica foi descrita primeiramente em 1995 por Orentreich, como uma alternativa cirúrgica para a correção de rugas e cicatrizes deprimidas da face.

Posteriormente, em 1997 no Brasil, a técnica usada por Hexsel e Mazzudo, começou a tratar a celulite de grau avançado e sequelas de lipoaspiração, isto é, a subcisão em fibroses antigas.

Em 2000, os mesmos autores publicaram o passo a passo de como era feito o procedimento cirúrgico.

O profissional habilitado para a realização desta técnica é o dermatologista e o cirurgião plástico.

O principal pré-requisito para a subcisão é ter alterações no relevo da pele causadas por encurtamento dos septos fibrosos, sendo necessária uma avaliação prévia e minuciosa para confirmar a indicação cirúrgica.

Indicações:

- sulcos e rugas profundas de face

- celulite de grau avançado (III ou IV)

- alterações e sequelas no relevo cutâneo pós lipoaspiração (fibroses antigas)

- cicatrizes deprimidas ou aderidas

- cicatrizes profundas de acne

No entanto, tudo depende da gravidade do problema. Celulite de grau leve e moderado (I e II) não são indicadas nem beneficiadas pela técnica.

Contra-Indicações:

- gestantes e lactantes

- diabetes com alterações nos fatores de coagulação

- problemas de cicatrização como cicatrizes hipertróficas e queloideanas

- infecção local ativa

- pessoas que façam uso de medicamentos anticoagulantes ou fotossensibilizantes.

Como é Feita a Subcisão:

 É uma técnica cirúrgica, onde é introduzida uma agulha bisturizada (semelhante a uma navalha) sob a pele por meio de pequenas incisões.

Em casos associados com a lipoescultura, a própria cânula bem fina auxiliará neste procedimento.

Ao ser introduzida e penetrar na pele com alteração de relevo através de uma pequena incisão, o instrumento cortante consegue provocar o rompimento das traves de tecido fibroso que promovem a depressão na pele através de movimentos de leque, vai e vem e circulares.

Além de liberar a pele do músculo aponeurótico, o procedimento promove a formação de uma coleção de sangue (hematoma) devido ao rompimento de pequenos vasos sanguíneos abaixo da lesão a ser tratada.

O local deste hematoma passará por um processo cicatricial, que por sua vez, formará um novo tecido conjuntivo e levará produção de um colágeno novo e mais organizado, que vai preenchendo o local tratado, dando um aspecto mais uniforme à pele.

É o chamado preenchimento autólogo, pois utiliza material próprio do paciente como material preenchedor.

Como a produção de colágeno é lenta, observa-se melhora progressiva do aspecto estético dessas lesões após alguns meses do tratamento.

Obviamente que para o tecido tornar-se novamente livre de relevos e depressões, é necessário que o pós operatório seja feito de forma adequada, para que ocorra a reorganização tecidual, não comprometendo as forças de tração e de tensão da pele, evitando-se assim a perda da cirurgia e a recidiva do problema.

O uso de anestesia depende, principalmente, da dimensão do local a ser tratado.

Pode-se utilizar a anestesia local para pequenas regiões e peridural ou geral para áreas que demandem de tratamento de áreas mais extensas. Nestes casos, é imprescindível a cirurgia em ambiente hospitalar.

Em geral, a subcisão dura entre 30 a 60 minutos, dependendo da extensão da área a ser tratada.

Pós Operatório da Subcisão:

Quando o procedimento envolver uma área corporal grande, com ambiente hospitalar, em geral, em 7 dias o paciente pode retornar ao trabalho, mas é preciso que fique 2 semanas sem praticar atividades físicas, e pode ser necessário passar 1 mês usando meias ou cintas compressivas.

Normalmente, este procedimento deixa inchaço e hematomas. Por causa das marcas roxas, é preciso proteger a área da exposição solar, seja com uso de protetor adequado ou mesmo cobrindo a região, até que as manchas sumam, o que em geral demora de 2 a 3 semanas. Pode ser orientado o uso de cremes tópicos por até 60 dias.

Possíveis Complicações da Subcisão:

Mesmo sendo um procedimento simples, a subcisão pode sim causar algumas complicações.

Por isso, é importante que ela seja feita com a indicação e avaliação correta.

Entre as complicações, podem ocorrer inchaços, hiperpigmentação da pele e formação de cicatrizes hipertróficas ou queloides no local que foi feita a incisão.

Antes e Depois da Subcisão:

Por se tratar de um procedimento cirúrgico, não há resultados imediatos, pois o organismo precisa se reestruturar após a intervenção.

A melhora aparece após o período de cicatrização ou reparação tecidual, e varia conforme a qualidade da pele e da sua capacidade de retração, além do tamanho, profundidade e localização do problema.

Em geral, pode ser observado os resultados em 3 meses.

O esperado é que depressões da pele causadas por septos fibrosos sejam amenizadas ou mesmo resolvidas, até porque a técnica estimula a produção de colágeno e elastina.

Algumas vezes, o procedimento em consultório pode ser necessário mais de uma vez, podendo ser indicadas de 3 a 6 sessões com intervalos de 1 a 2 meses.

Renata Marangon - Fisioterapeuta 

Lobuloplastia

Esse procedimento corresponde à correção cirúrgica do lóbulo da orelha alargada ou rasgada.

O lóbulo da orelha é a porção mais inferior da orelha. É formado de um tecido fibroadiposo e é desprovido de cartilagem.

Como não apresenta cartilagem como o restante da orelha, o lóbulo pode facilmente alargar, romper ou rasgar, dando origem a situação clínica denominada lóbulo alargado, lóbulo com rompimento parcial (quando está presente a fenda, porém sem divisão) e lóbulo com rompimento total ou bífido (quando está presente a fenda, com separação total da fenda).

A causa mais comum de lóbulo rasgado, bífido ou alargado, é devido o uso de brincos muito pesados, traumas ou mesmo por uso de alargadores.

Na atualidade, um motivo de consulta habitual, é devido a intenção de reparar as deformidades residuais ocorridas no lóbulo da orelha.

Outro fator a ser considerado como necessidade de reparação, é que o lóbulo da orelha é uma região importantíssima na composição estética da orelha, e pela sua posição, entre as estruturas da face, também é importante na harmonia facial. Com a prática do uso de brincos, ocupa um papel de destaque ainda maior.

Outro fator é a idade, que altera o formato, a largura e o comprimento do lóbulo, em decorrência da flacidez dos tecidos.

Pode ocorrer ainda a perda do volume, tornando-se emagrecido ou “murcho”, além da formação de dobras ou rugas.

A correção do lóbulo envelhecido pode ser realizada isoladamente ou em combinação com a ritidoplastia (lifting facial).

As cicatrizes serão estrategicamente posicionadas, e graças a isso, se tornam pouco aparentes e bastante discretas.

O não tratamento deve ser evitado, pois um lóbulo envelhecido diante de uma face bem tratada causa estranheza, desarmonia facial e “denuncia” a idade real.

Em casos de lóbulos murchos, pode ser necessário o uso de preenchedores, além da cirurgia.

Indicações:

- Fendas por enfraquecimento do tecido devido ao uso de adornos pesados

- Lóbulos rompidos parcial ou totalmente crônicos

- Casos congênitos

- Rasgaduras traumáticas

- Sequela por uso de alargadores ou dilatadores

- Fenda por perda de colágeno e elastina no decorrer da idade.

Anestesia e cirurgia:

Para este procedimento, somente é necessário a anestesia local, podendo também ser realizado em consultório, desde que em ambiente e materiais esterilizados.

A primeira vista, a reparação de um lóbulo parece fácil, porém, muitos cirurgiões não especialistas o reparam sem o conhecimento do comprometimento dos tecidos, e a cicatrização pode não ficar ao agrado do paciente.

A reparação se realiza colocando em prática várias técnicas de cirurgia plástica para procurar alcançar não só um resultado firme e estético, mas também, que permita o uso de um brinco simples, com peso moderado, sem que haja comprometimento ou recidiva.

Dentre as diversas técnicas cirúrgicas, a escolha dependerá do tipo de fenda existente, parcial ou total, garantindo a menor chance de recidiva possível.

As correções de fenda total poderão ser feitas com ou sem a preservação do orifício do brinco. A fixação do lóbulo durante a intervenção é fundamental, não importando a técnica usada, e pode ser improvisada com abaixador de língua, o qual é posicionado sob o lóbulo e segurado pelo cirurgião auxiliar, dando sustentação ao ato cirúrgico.

Portanto, a lobuloplastia põe em prática o conhecimento sobre a cicatrização, o comportamento dos tecidos e a técnica para cada caso cirúrgico em particular.

Tipos de técnicas cirúrgicas para diferentes tipos de fendas:

Reparo do lóbulo da orelha com fenda parcial

São três as técnicas mais usadas para a fenda parcial. As técnicas com Punch, fechamento direto e técnica de Reiter e Alford.

Uma incisão é feita com uso de um bisturí cilíndrico tipo Punch,  um milímetro maior do que a fenda. Este é posicionado perpendicularmente ao lóbulo, e em seu movimento de rotação desepidermiza a fenda, desde a sua face anterior até o lado posterior, ou seja, por toda a sua extensão. Deve-se tracionar a pele pela ponta do lóbulo durante a ação do punch, o que resultará em uma incisão e consequente sutura transversa em relação ao lóbulo. Desta forma, teremos maior segurança em realizar novo orifício e menor probabilidade de recidiva. O mesmo deve ser realizado seis meses após a completa cicatrização.

Pode-se também reparar a fenda parcial utilizando o fechamento direto borda a borda, indicado quando a abertura for maior que 4mm. Inicialmente, a fenda é desepidermizada com bisturi o suficiente para ocorrer cicatrização adequada e prevenir a inversão da cicatriz. Em seguida, sutura-se borda a borda com pontos simples ou de colchoeiro (Donatti ou ponto em U), tanto na parte anterior quanto na posterior, devendo-se ter cuidado para que o ponto não atravesse a extensão da parede do lóbulo. Pode ser feita sutura com fio absorvível no subcutâneo.

A terceira opção para a correção da fenda parcial é a técnica de Reiter e Alford, também chamada de “retalhos opostos paralelos”. Os retalhos criados possuem pedículos junto à borda da fenda, um na parte anterior à direita e outro na parte posterior do lóbulo à esquerda. Os retalhos são rodados como “portas de saloon”, e cada um vai cobrir a área cruenta do outro ao serem suturados, fazendo com que a fenda desapareça.

Reparo do lóbulo da orelha com fenda total

A dificuldade na correção é maior, pois há perda da margem inferior do lóbulo da orelha.

Pode-se optar por manter o orifício inicial ou não. Em ambas as possibilidades, para evitar que ocorra inversão da cicatriz por retração, as técnicas como Z-plastia, L-plastia ou retalho em V, que promovem eversão, são utilizadas para corrigir o aspecto final da cicatriz.

Reparo do lobo da orelha com fenda total sem preservar o orifício

Quando não se deseja preservar o orifício do brinco, a técnica borda a borda ou lado a lado, amplamente difundida, é provavelmente a mais utilizada em nosso meio, sendo de fácil realização. Desde que o novo furo não esteja na linha da cicatriz, a possibilidade de recidiva é pequena.

Consiste em desepidermizar a fenda e fazer um ponto de reparo na extremidade inferior ligando as pontas da fenda, o que orienta as suturas anterior e posterior, evitando também desigualdade no novo contorno do lóbulo. Pontos de colchoeiro verticais (em pé ou pontos em “U”) ou horizontais (deitados ou pontos Donatti), que evertem as bordas da cicatriz, são utilizados para evitar a inversão da mesma.

Porém alguns autores dizem que um fechamento simples, direto ou que tem como resultado um acabamento linear, condena o paciente a uma retração cicatricial posterior muito evidente, com futuros riscos de recidiva ao colocar novamente um brinco, por menor que ele seja, além do risco de deformidades.

Variações foram criadas para evitar a inversão da cicatriz e dar maior consistência à sutura do lóbulo.

Tromovitch et al.  descreveram a zetaplastia realizada na total espessura do lóbulo no seu sentido ântero-posterior. Podemos optar também pela zetaplastia feita apenas na parte anterior do lóbulo, sendo a parte posterior suturada com fechamento direto, técnica descrita por Reiter e Alford.

Reparo do lóbulo da orelha com fenda total preservando o orifício

Na técnica de Pardue  as bordas da fenda são excisadas, e a epiderme da parte superior do orifício de um dos lados é preservada. Cria-se um retalho com esta porção e este é rodado como um caracol em direção ao lado oposto e então suturado com fio de nylon através de ponto interno pela derme da sua extremidade inferior no canto cruento do antigo orifício, formando-se assim um novo orifício. O fechamento das pontas é feito por sutura simples desde a face anterior do lobo até a posterior.

Proposta de nova técnica

Os autores têm executado a técnica, que foi denominada Pardue modificada, com bons resultados, tanto estéticos quanto de sustentação do novo orifício, e sem recidiva.

Confeccionamos o retalho da mesma forma, porém a parte interna do antigo orifício do brinco e a face posterior do retalho são desepidermizados, sendo conservada apenas a pele da porção anterior do retalho.

Ao ser suturado pela derme da extremidade do retalho no ângulo cruento do antigo furo, ele é rodado e ao mesmo tempo torcido; assim a epiderme da face anterior do retalho passa a ser a parte interna do novo orifício, formando um orifício justo e, consequentemente, mais resistente ao apoio do brinco.

Considerações Finais das Técnicas Cirúrgicas

Na escolha da melhor opção para correção do lóbulo de orelha partido, devemos considerar todos os fatores que irão influenciar o resultado final, como tamanho do lóbulo, tipo de fenda (parcial ou completa), número de orifícios já existentes e tendência a cicatrizes inestéticas.

Frente às possibilidades técnicas, optamos por aquela que deixará o lóbulo mais parecido com o original, com forma arredondada e não pontuda, e orifício centrado. O importante é escolher a técnica mais adequada a cada caso e que permita as menores chances de recidiva.

A princípio, as técnicas que não preservam o orifício parecem mais seguras, porém, ao utilizarmos a técnica de Pardue modificada, obtemos, além das vantagens da manutenção do orifício, maior segurança ao apoio do brinco, menor chance de recidiva e ainda aspecto estético satisfatório.

O Pós Operatório

Ao finalizar o procedimento, que leva em torno de 1 hora, é colocado curativos para assegurar o fechamento e a compressão da área suturada.

O procedimento não afeta um pronto retorno ao trabalho, nem a vida social.

O paciente não precisa de medicação para dor, sendo recomendada apenas o uso de uma pomada antibiótica no local.

Os pontos serão retirados por volta de 7 a 10 dias.

Pode-se realizar atividades desportivas depois da retirada dos pontos, desde que a ferida esteja bem cicatrizada.

Deve-se evitar a exposição ao sol por pelo menos 30 dias.

A cicatrização só fica completa depois dos 45 dias a 2 meses, com os cuidados necessários.

Pode usar brincos de pressão por um período de 3 meses, e após esse período, pode-se fazer um novo furo, lembrando de não furar no mesmo lugar da correção, e somente brinco de metal precioso por uns 6 meses.

O resultado definitivo só é considerado entre 6 a 9 meses, quando a cicatriz já está mais clara e praticamente imperceptível.

Não existe um peso padrão para os novos acessórios, pois cada lóbuo é diferente do outro, ou seja, cada qual aceita um peso maior ou menor que outros. Porém, a partir do momento que a pessoa sentir que a orelha está sendo puxada para baixo, é aconselhável trocar o brinco por um mais leve.

Alguns resultados de lobuloplastia:

Por que Fiquei com Manchas Escuras Depois da Lipo???

A primeira coisa importante que você precisa saber é que o aparecimento de manchas roxas, as conhecidas equimoses pós lipoaspirações, é muito comum.

O artigo sobre equimoses e hematomas já foi publicado neste Blog. Clique aqui se quiser acessá-lo 

Essas manchas roxas estão relacionadas com traumas cirúrgicos, rompendo vasos sanguíneos e extravasando sangue para o tecido subcutâneo, pele, músculos, etc

Este sangue extravasado é rico em óxido de ferro e oxigênio, que está nas hemáceas (células vermelhas do sangue). Essas substâncias das hemáceas é que colorem a pele, deixando o local roxo.

Conforme o organismo vai cicatrizando as lesões, ocorre a metabolização dessas substâncias, fazendo com que mudem de cor, do preto para o roxo, em seguida vem o verde, porque é gerado um produto que é chamado biliverdina. Posteriormente a coloração vai ficando mais amarelada, que é a bilirrubina e a hemossiderina.

A diferença na coloração está relacionada com o tempo de evolução da equimose, e pelo fato das diferentes colorações, dá para saber, mais ou menos, quanto tempo tem de evolução aquela mancha na pele.

Até 48 horas após a lesão, a pele vai ficando rosada e avermelhada, e posteriormente, em torno de 2 a 3 dias, é que vai ficando da cor preta-arroxeada. Em torno de 7 a 10 dias, estará verde-amarelada. A partir do 20º dia, já estará desaparecendo esta coloração.

Logicamente que esse processo está relacionado com as diferenças individuais e de cada paciente.

Mas, e se no lugar das mancha roxa da lipo, ficou uma mancha escura, bege ou acastanhada????

Estudos científicos mostraram que as manchas “cor de café com leite” após a lipoaspiração podem ocorrer em até 30 % dos casos.

Mas a boa notícia é que esses estudos também mostraram que essas manchas somem espontaneamente, sem a ajuda de cremes, laser ou qualquer tratamento que seja.

Estima-se que 80% das manchas desaparecem completamente após um período de 6 a 24 meses. Esses dados foram retirados de um dos principais estudos realizados sobre o tema.

Os mecanismos que levam a formação das manchas escurecidas pós lipoaspiração são basicamente 2: a deposição de hemossiderina na derme e a hiperpigmentação pós inflamatória (ou reação inflamatória).

• Hemossiderina: O depósito dérmico de hemossiderina é o principal responsável pelas manchas. A hemossiderina é uma substância derivada da degradação da hemoglobina, que é o pigmento contido nos glóbulos vermelhos, responsável pela cor vermelha do sangue. Esse tipo de mancha acontece porque há o extravasamento de sangue e quando coagula no tecido subcutâneo e vasos, esse sangue fica “preso”. Com o processo de degradação, o pigmento acaba sendo depositado na derme, como uma tinta de tatuagem.

•Hiperpigmentação Pós Inflamatória: Uma outra possibilidade de mancha são as derivadas da reação inflamatória gerada pelo trauma cirúrgico, que ocorre devido a um excesso de produção de melanina pelas células da nossa pele em resposta à agressão sogrida.

Todo tipo de interferência externa na pele pode causar manchas escurecidas.

Indivíduos de pele morena tem mais chances a esse tipo de mancha do que nas peles mais branquinhas.

A exposição solar é contra indicada enquanto persistir a equimose, inclusive quando estiver de cinta, e roupa, pois os raios solares penetram nos tecidos (então indico que use filtro solar no local da equimose e camisetas com fator UV). O sol, mesmo com exposição indireta, estimula a pigmentação nessas áreas.

Outro fator que pode piorar esse tipo de mancha é o uso de antibióticos da família dos tetraciclinas.

E o que posso fazer se ainda tenho manchas após 24 meses?

Talvez precisará de tratamento dermatológicos e de medicamentos tópicos para o seu tratamento.

As manchas que ocorrem pela reação inflamatória (hiperpigmentação pós inflamatória) geralmente respondem bem a cremes clareadores e ácidos, como a hidroquinona, ácido glicólico, ácidos hidroxílicos e ácido retinóico (tretinoína).

Outros ácidos que também podem ser usados são o ácido azelático, o ácido fítico e o ácido kójico. As concentrações e formas de utilizar variam de caso para caso.

Já aquelas manchas que ocorrem pós deposição de hemossiderina (pigmento do sangue) são mais difíceis de serem tratados e respondem pouco ao tratamento com cremes. Nesses casos, geralmente há indicação de procedimentos como a Luz Intensa Pulsada LIP e o Laser.